Gegevens
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Email adres:
Vragen
1. Kunt u uw arm, hand of vingers beperkt gebruiken?
Ja:
Nee:
Abnormale slaperigheid overdag komt voor bij het slaapapneusyndroom, bij narcolepsie, maar ook als bijwerking van sommige geneesmiddelen.
2. Kunt u uw been of voet beperkt gebruiken?
Ja:
Nee:
Ernstige duizeligheid kan optreden bij aandoeningen van het evenwichtsorgaan. Een bekende oorzaak is het syndroom van Menière. Hebt u last van erge duizelingen, ongeacht de oorzaak, vul dan ‘ja’ in.
3. Kunt u met één of beide ogen beperkt zien, zelfs als u een bril of lenzen gebruikt?
Ja:
Nee:
Bij deze vraag moet u denken aan:
- hersenziekten zoals een beroerte, TIA, hersenbloeding, vaatafwijkingen in de hersenen, hersentumor, aangeboren hersenletsel of niet-aangeboren hersenletsel;
- aandachtsstoornissen zoals ADD en ADHD;
- stoornissen in de informatieverwerking zoals autisme, PDD-NOS, Asperger;
- neurologische ziekten zoals de ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS, spierzwakte of coördinatieproblemen als gevolg van zenuwschade;
- psychiatrische ziekten zoals depressie, schizofrenie, obsessief compulsieve stoornis;
- dementie, zoals de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie, vasculaire dementie.
4. Wordt of werd u behandeld door een oogarts?
Ja:
Nee:
Er kan sprake zijn van misbruik van deze middelen als u of uw omgeving zich zorgen maakt over uw gebruik ervan. Vul dan de vraag met ‘ja‘ in. En ook als u daar voor behandeld bent of ooit een onderzoek via het CBR hebt ondergaan. Op
http://www.jellinek.nl/test-uw-kennis-of-gebruik/test-uw-gebruik
kunt u een test doen. U vult hier ook ‘ja’ in als uw rijbewijs vanwege de recidiveregeling volgens de wet ongeldig is geworden.
5. Heeft u diabetes mellitus?
Ja:
Nee:
Vul ook 'ja' in als u een pacemaker, ICD of steunhart (VAD) heeft.
6. Heeft u chronische schade aan uw nieren (een verminderde nierfunctie)?
Ja:
Nee:
Denk hierbij aan de gevolgen van reuma, spierziekten of verlamming. Als u een deel van een arm of hand mist, vult u hier dan ook 'ja' in.
7. Heeft u een aandoening van uw longen (COPD), een hoge bloeddruk of een bloedziekte? Of heeft u een orgaantransplantatie gehad?
Ja:
Nee:
Denk hierbij aan de gevolgen van reuma, spierziekten of verlamming. Als u een deel van een been of voet mist, vult u hier dan ook 'ja' in. Als u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok, rollator of prothese, vult u hier ook 'ja' in.
8. Heeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten?
Ja:
Nee:
Als u met één of beide ogen minder goed kunt zien, vul dan 'ja' in. Als u met uw bril of contactlenzen goed ziet, dan mag u ‘nee’ invullen.
9. Heeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg, zenuwstelsel of hersenen?
Ja:
Nee:
Denk hierbij aan oogziekten als staar, glaucoom, een lui oog, maar ook aan een beperking van het gezichtsveld, of onvrijwillige oogbewegingen (nystagmus). Vul ook 'ja' in als uw ogen een laserbehandeling kregen, behalve als die behandeling was om geen bril te hoeven dragen en goed is geslaagd.
10. Heeft u weleens een epileptische aanval gehad?
Ja:
Nee:
In de bijsluiter van geneesmiddelen kunt u informatie vinden over de invloed op de rijvaardigheid. U kunt uw arts of apotheker om informatie vragen.
11. Heeft u weleens overdag last gehad van abnormale slaperigheid?
Ja:
Nee:
12. Bent u in de afgelopen drie jaar plotseling uw bewustzijn verloren (zoals flauwvallen)?
Ja:
Nee:
13. Heeft u als gevolg van de ziekte van Menière in het afgelopen jaar aanvallen van duizeligheid gehad?
Ja:
Nee:
14. Heeft een arts bij u ADHD of ADD vastgesteld?
Ja:
Nee:
15a. Heeft een arts bij u autisme of een vorm daarvan vastgesteld, zoals PDD-NOS, McDD of Asperger?
Ja:
Nee:
15b. Heeft een arts bij u een andere psychische of psychiatrische diagnose gesteld?
Ja:
Nee:
16. Heeft u de afgelopen vijf jaar overmatig gebruik (misbruik) gemaakt van alcohol, drugs of andere verslavende middelen?
Ja:
Nee:
17. Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden?
Ja:
Nee:
18. Heeft u verder nog klachten of aandoeningen die u kunnen beperken bij het besturen van een voertuig?
Ja:
Nee: